__________________________________________________________________________
(meno, adresa a tel. kontakt žiadateľa)

Obec Rosina
Rosina č. 167
		013 22

		V ......................... dňa ....................

Vec                      
Návrh na vydanie kolaudačného rozhodnutia podľa § 76 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) pre vodnú stavbu 
Žiadosť o povolenie na odber vody podľa § 21 ods. 1 písm. b zákona číslo 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona  č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon)

A. Žiadateľ – stavebník:
Meno a priezvisko ........................................................................................................................
Adresa ..........................................................................................................................................

B. Stavba:
Označenie a miesto stavby ...........................................................................................................
Katastrálne územie .............................................. číslo parcely ...................................................
Projektant .....................................................................................................................................
                                                             meno, priezvisko (názov), adresa (sídlo)
Stavebný dozor  ............................................................................................................................
                                                            meno, priezvisko (názov), adresa (sídlo)
Predpokladaný termín dokončenia stavby ...................................................................................
Termín úplného vypratania staveniska a dokončenie úprav okolia stavby ..................................
Údaj, či sa bude vykonávať skúšobná prevádzka a čas jej trvania ..............................................
Dátum a číslo stavebného povolenia ............................................................................................
Dátum a číslo povolenia zmeny stavby pred jej dokončením.......................................................

Prílohy
1. projektovú dokumentáciu overenú stavebným úradom,
2. zoznam a zdôvodnenie vykonaných odchýlok od dokumentácie overenej v stavebnom  
    konaní,
3. laboratórny rozbor pitnej vody z vybudovaného vodného zdroja vykonaný akreditovaným laboratóriom v zmysle zákona č. 354/2006 Z.z. ktorým sa ustanovujú požiadavky na vodu určenú na ľudskú spotrebu a kontrolu kvality vody určenej na ľudskú spotrebu,
4. zápis o tlakovej skúške vodovodného potrubia,
5. protokol o odovzdaní a prevzatí stavby,
6. doklad o uhradení správneho poplatku.

Žiadosť o povolenie na odber podzemnej vody

Žiadateľ......................................................., bytom .....................................................................
žiadam o povolenie na odber podzemných vôd z vodného zdroja podľa § 21 ods. 1 písm. b)  č. zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona  č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon).

Odber podzemnej vody z vodného zdroja – vodná stavba studňa................................................
na parcele číslo: ................................................... k. ú. ................................................................
Odber bude slúžiť pre účely: ........................................................................................................
Predpokladaný odber v l/s .............................., spôsob odberu (sezónny, celoročný, počet mesiacov v roku):..........................................................., spôsob merania odoberanej vody: .......................................................................................................................................................

.........................................................
   podpis žiadateľa